Speciale Medicina, Covid, gli asintomatici infettano?

LEGNANO – Nuova puntata della rubrica, curata dal Dott. DarioZava, medico che cura per il nostro giornale articoli scientifici di attualità su vari aspetti della medicina.

Anche questa settimana restiamo in tema di Covid e cerchiamo di rispondere ad un interrogativo che dura da più di un anno.

Gli asintomatici infettano?

Il dibattito sugli asintomatici è stato uno dei nodi più difficili da sciogliere nella pandemia da CoVid-19. Dalla comprensione del loro contributo alla diffusione dell’epidemia dipende non solo la stima della reale estensione del contagio (10 volte maggiore a quello rilevato dai dati secondo diverse stime), ma anche una maggiore capacità di seguire lo spostamento delle infezioni.

Per loro stessa natura infatti gli asintomatici sono difficili da rintracciare e fintanto che non vengono individuati una parte dei movimenti dell’epidemia restano invisibili. Di fatto in Europa non c’è stato modo per lungo tempo di riuscire a tracciare gli asintomatici, prima perché i tamponi erano troppo pochi e poi perché il virus si è talmente diffuso che è risultato praticamente impossibile contenerlo se non con misure drastiche di confinamento dell’intera popolazione.

Ancora oggi a più di un anno dall’inizio della pandemia non sappiamo con certezza quanto e se infettino gli asintomatici, a lungo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha consigliato l’utilizzo della mascherina solo per determinate categorie, come gli operatori sanitari, considerati più a rischio di altre, ma non ne ha consigliato l’utilizzo al pubblico generico. Fino al mese di giugno 2019, quando ha aggiornato le sue linee guida sull’utilizzo delle mascherine estendendo i consigli di utilizzo al pubblico generico in virtù di una letteratura scientifica aggiornata che considerava la potenziale contagiosità di pre-sintomatici, pauci-sintomatici e asintomatici.

Questo è sicuramente un punto fondamentale, capire che esistono tre diversi tipi di asintomatici che, sulla base della carica virale che presentano, potrebbero risultare infettivi o meno. Ci sono, infatti, gli asintomatici che resteranno tali e che sono portatori sani del virus; questi avrebbero una bassa carica virale e dunque non dovrebbero contagiare.

Ci sono poi gli asintomatici che nel giro di qualche giorno svilupperanno i sintomi, i cosiddetti presintomatici, con una più alta carica virale e una maggiore probabilità di essere contagiosi.

Infine vi sono i paucisintomatici, che presentano sintomi lievissimi con una carica virale ancora diversa. La carica virale, cioè, può variare tra queste tre categorie di asintomatici, e più è bassa più calano le probabilità di contagiosità. Questo potrebbe spiegare perché i pochi studi pubblicati sugli asintomatici giungano spesso a conclusioni contrastanti.

Gli esperti, oggi, hanno pochi dubbi sul ruolo importante dei pre-sintomatici (coloro che manifesteranno i sintomi ma che sono contagiosi anche prima di svilupparli) nel diffondere l’epidemia. Non esistono invece ancora risultati solidi che permettano di stimare il reale contributo degli asintomatici alla trasmissione. Ma l’assenza di una prova non è la prova di un’assenza: oggi, infatti, abbiamo a disposizione i dati raccolti da varie esperienze nel mondo (tra cui una anche in Italia a Vò Euganeo) in cui sono stati fatti screening di massa che hanno permesso di fotografare la situazione dell’infezione in determinate comunità.

Alla domanda “chi sono, quanti sono e che ruolo hanno i portatori nella diffusione del Sars-CoV-2” aiuta a rispondere il caso Diamond Princess in Giappone, la nave da crociera diventata tristemente famosa per l’epidemia da Covid-19 scoppiata tra i passeggeri all’inizio della pandemia (febbraio) che fu costretta a non far sbarcare nessuno dei passeggeri ( se non quelli che necessitavano di ricovero in ospedale) e a confinarli all’interno delle cabine per parecchio tempo. Il personale sanitario giapponese ha effettuato oltre 3.000 tamponi sui passeggeri della Princess, cominciando da quelli sintomatici e dai più anziani e ripetendoli nel tempo sugli stessi passeggeri per capire le modalità di diffusione del contagio.

Questo ha fornito la misura di un dato di solito ‘nascosto’ a tutti gli studi epidemiologici e cioè di quante persone vengono realmente contagiate (tra sintomatici e asintomatici), durante un’epidemia. Delle 3.711 persone a bordo, 712 sono risultate positive ma al momento della diagnosi la metà di loro era asintomatica. In aggiunta in un gruppo di 96 passeggeri asintomatici che sono risultati positivi al test e quindi trasferiti in ospedale (insieme a 32 loro compagni di cabina negativi al test), undici di questi 96 (11,5%) hanno dopo poco mostrato i sintomi di malattia: erano cioè portatori in incubazione. Gli altri sono rimasti asintomatici fino alla negativizzazione del test, che è avvenuta in media dopo 9 giorni. Dei 32 compagni di cabina, che sono stati quindi sicuramente esposti a un portatore asintomatico, 8 sono poi risultati anch’essi positivi (25%).

Quali conclusioni trarre? Gli asintomatici svolgono un ruolo importante nel sostenere la presenza del virus in una comunità; sono molti i portatori che non sviluppano alcun sintomo (quasi il 90% in questa casistica) e restano dunque asintomatici. La contagiosità di questi casi probabilmente non è altissima, visto che solo il 25% dei compagni di cabina di un soggetto sicuramente positivo ha poi contratto l’infezione. Le persone contagiate da asintomatici sono anch’esse restate asintomatiche (troppo pochi comunque in questo studio per trarre conclusioni). Portatori giovani adulti risolvono l’infezione inapparente entro una settimana, mentre i portatori per periodi più lunghi hanno un’età solitamente superiore a 60 anni.

Un altro esempio (sempre ad inizio pandemia) è lo studio epidemiologico fatto a Vo’ Euganeo (2800 partecipanti) che ha prodotto dati importanti per lo sviluppo di politiche sanitarie e di prevenzione: tra coloro che erano risultati positivi al virus nella popolazione di Vo’, il 42,5% era asintomatico e, cosa molto importante, non è stata riscontrata significativa differenza tra la carica virale di sintomatici e asintomatici; tutti i 234 bambini sotto i 10 anni non si sono infettati.

Questa scoperta è stata recentemente confermata da una ricerca pubblicata sulla rivista Thorax, che ha mostrato come la quantità di virus nel naso e nel torace di un soggetto senza sintomi possa essere la stessa di una persona con febbre e tosse. Lo studio condotto da JoonSeoLim dell’Asan Medical Center di Seul ha osservato 213 persone messe in isolamento perché risultate positive. Di questo gruppo, a sei giorni dal primo tampone, è rimasto asintomatico quasi il 20%, pari a 41 individui. Il tampone è stato poi ripetuto al 13esimo giorno ed è stato notato che tutti i positivi, anche in assenza di sintomi, avevano una carica virale comparabile.

Gli autori dello studio sottolineano dunque come gli asintomatici veicolino spesso il virus a loro insaputa. Per questo motivo è importante che tutti usino la mascherina indipendentemente dai sintomi. «I test dovrebbero essere estesi», dicono, per intercettarli meglio. Lo studio potrebbe o forse è meglio dire dovrebbe, quindi, cambiare la considerazione sul ruolo nella diffusione della malattia dei contagiati da Coronavirus che non presentano sintomi.

Ma oltre a questi dati relativi all’inizio della pandemia, DanieleHoran ed EricTopol hanno pubblicato sugli Annals of Internal Medicine una revisione che sintetizza le migliori evidenze disponibili sull’infezione asintomatica da SARS-CoV-2. Dall’analisi dei dati di 16 coorti, tra cui appunto quella italiana di Vo’, emergono le seguenti conclusioni:

• Circa il 40-45% delle persone infette da SARS-CoV-2 risultano senza sintomi, suggerendo un elevato potenziale del virus di diffondersi nella popolazione in maniera silenziosa ed estesa. Considerato che nelle varie coorti non è sempre possibile distinguere gli asintomatici dai pre-sintomatici, i ricercatori riportano in maniera conservativa che gli infetti che non sviluppano alcun sintomo sono almeno il 30%.
• I soggetti asintomatici possono trasmettere il virus per un periodo prolungato, verosimilmente anche maggiore di 14 giorni.
• Diversi studi, tra cui uno condotto in Lombardia, dimostrano che soggetti asintomatici e sintomatici hanno una carica virale simile che non coincide con la trasmissibilità del virus, ancora non adeguatamente studiata.
• L’assenza di sintomi non equivale ad assenza di lesioni: infatti, nelle 2 coorti che hanno sottoposto alla TAC i soggetti inclusi (Diamond Princess, Corea del Sud), sono state rilevate negli asintomatici anomalie polmonari subcliniche di incerto significato che richiedono ulteriori studi.
• A causa dell’elevato rischio di diffusione silente da parte di soggetti asintomatici, è indispensabile estendere le strategie di testing alle persone senza sintomi.

Quindi possiamo affermare che la trasmissione da asintomatici è tipica di questo virus e lo dimostra la sua contagiosità. È proprio la trasmissione da asintomatici o meglio paucisintomatici o presintomatici che lo differenzia da Sars e Mers. In un mese si è diffuso in tutto il mondo quando altre pandemie impiegano 6 mesi o un anno. È altrettanto assodato che gli asintomatici contagino soprattutto in famiglia, dove il tempo di permanenza è maggiore.

Per concludere quindi, le evidenze ad oggi disponibili dimostrano che la prevalenza dei soggetti asintomatici sembrerebbe essere un fattore rilevante nella diffusione del contagio da Sars-Cov-2. Logicamente è difficile riuscire ad individuare gli asintomatici soprattutto perché l’unico test diagnostico “validato” è il tampone molecolare (naso-faringeo) che è ancora costoso e difficile da eseguire, diverso sarebbe il discorso sei i test sierologici riuscissero ad ottenere una equivalente validazione, questo renderebbe più semplice individuare nella popolazione generale i così detti asintomatici per isolarli e bloccare la catena di trasmissione.

Dott. Dario Zava